دکتر سید حسن عارفی
برای عاشقان خانه کعبه که پروانه وار فارغ از همه اندیشه ها و افکار دنیوی – بدور خانه خدا طواف می‌کنند، برای این دل سوختگان که خانه کعبه را چون نگین انگشتری در بر گرفته و با تمام تارو پود وجود به دور قبله مسلمین طواف می‌کنند و لحظه ای یاد خدا و ذکر خدا را فراموش نمی‌کنند، غیر از خدا چیز دیگری مطرح نیست. بی خود از خود در گرمای سوزان و طاقت فرسا چون عاشقی سوخته دل، وقتی به حجر الاسود میرسد، خواهان در برگرفتن آن سنگ سیاه براق با عمر هزاران ساله هست، ولی ازدحام جمعیت و گرمای داغ محیط به او چنین توفیقی راکمتر می دهد یا ابدا نمی دهد.
وقتی زیر ناودان طلا می رسد، گوئی دامن معشوق را یافته است، پنجه در سینه سنگ خارای کعبه می افکند و آنرا با تمام وجود می فشارد،در حالی که ناله می کند و اشک شوق از چشمان او جاری می شود، آنچه در نهان دارد با خدای خود مطرح می کند، و در این حال غیر از خدا هیچ چیز در جلوی دیدگانش جلوه گر نمی شود.
به زمین می افتد، سجده می کند، سینه و صورت بر زمین گرم خانه خدا می مالد، با خالقش راز و نیاز می کند، و در حالی که گرما از زمین و زمان او رااحاطه کرده است،آنچه با دیگران نگفته است با خدا می گوید. و گاه گاهی بخیال خود شعله های آتش دل سوخته خود را با بوسه ای بر خانه خدا کم شعله تر می کند، ولی غافل از آن است که بوسۀ عاشق بر دامن معشوق، شعله های آتش درون را سرکش تر و افزون تر خواهد کرد.
از نقطه نظر پزشکی، در خدمت این عاشقان دلسوخته و میهانان عزیز خدا بودن لذتی روحانی و غیر قابل توصیف است.
برای آنهائیکه در رشته پزشکی مخلصانه بخدمت مشغولند، راهنمائی کردن و در خدمت این شیفتگان زیارت خانه خدا بودن و تأمین سلامتی آنها برای ادامه اعمال حج و زیارت مرقد مطهر حضرت رسول اکرم(ص) و دیگر ائمه(ع) لذت بخش و آرام بخش جسم و روح میباشد.
وارد شدن در خاک عربستان از جده تا جحفه (برای محرم شدن)، یک معلم علوم تجربی را به فکر وا می دارد که این منبع تولید کننده حرارت یعنی بدن انسان، در این محیط گرم و داغ چگونه باید تحمل آورده و در حالیکه در و دیوار، زمین و آسمان و هزاران انسانهای رنگارنگ به او حرارت می‌دهند، او با چه مکانیسمی می‌تواند درجه حرارت داخلی خود رامتعادل حفظ کرده و زنده بماند، و بعبارت ساده تر گرمازده نشود.
برای آنکه بهتر در خدمت زائران خانۀ خدا و عاشقان خانه الله باشیم، دراین مقاله- درارتباط با مطالب بهداشتی و پزشکی و درمانی بخصوص پیشگیری- مطالب لازم را مختصراً برشته تحریر در خواهیم آورد. امید است مورد قبول ذات اقدس احدیت قرار گیرد.
آمین یارب العالمین
راههای مبادله حرارت بدن با محیط
درجه حرارت بدن انسان در شبانه روز در حدود معینی ثابت است و سلامتی آدمی در صورتی تأمین است که درجه حرارت بدن دستخوش نوسانات شدید نشود.
بالا رفتن درجه حرارت بهمان قدر برای اعضای بدن زیان آور است که سقوط درجۀ حرارت.
بنابراین در محیط گرم و یا محیط سر باید بدن انسان مطابق مکانیسم مبادله حرارتی منظمی، حرارت بدن را در حدود ثابتی نگاه دارد.
از طرفی برای آنکه مبادله حرارتی بدن با محیط بخوبی انجام پذیرد باید نکاتی چند را دقیقاً در نظر داشت.
درجه حرارت بدن انسان موقعی در حدود ثابت باقی می ماند که مقدار حرارت تولید شده در بدن با مقدار حرارت از دست رفته در تعادل حرارتی باشد. بعبارت دیگر، انسان برای آنکه بتواند ادامه حیات دهد باید مطابق نظم و قوانین از پیش معین شده، غذا و مواد لازم واردبدن او بشود تا حرات ناشی از فعل و انفعالات پیچیده داخلی بمصرف اعمال گوناگون بدن برسد.
همیشه باید تعادل حرارتی بین مقدار حرارت تولید شده و مصرف شده موجود باشد تا انسان قادر به ادامه فعالیتهای روزمره باشد.
عدم دفع حرارت مازاد بر احتیاج از بدن انسان سبب ایجاد بیماریهای ناشی از گرما خواهد شد. و در موارد شدید شوک ناشی از گرما و مرگ خواهد رسید. اگر در محیط گرم قرار گیریم، حرارت تولید شده در بدن انسان باید بنحوی از بدن دفع شود.
راههای مبادله حرارت بین بدن انسان و محیط عبارتند از راه هدایت، راه جابجایی هوای گرم شده محیط بر پوست بدن انسان، راه مبادله حرارت بطریق اشعه و مهمترین راه مبادله حرارتی، عرق کردن و تبخیر عرق از بدن میباشد.
برای مثال اگر شخصی در محیطی قرار گیرد، با نشستن روی صندلی مقداری مبادله حرارتی بین بدن و صندلی انجام می شود، اگر صندلی سردتر از بدن باشد بدن انسان مقداری از گرمای خود را به صندلی منتقل می کند. این طریق مبادله حرارتی را مبادله حرارتی به طریق هدایتی یا Conduction نامند. انسانی که درمحیط سردتر قرار دارد مقداری از حرارت بدن او که بسطح پوست رسیده است بصورت قشری از هوای گرم در اطراف بدن وجود دارد، که این قشر هوای گرم محاط بر بدن که با پوست در تماس است با محیط سرد هوای دورتر، مبادلۀ حرارتی انجام می دهد و جابجا می شود. بنابراین، این طریق مبادله حرارتی را بنام کنوکشن Convection نامند.
خورشید بعنوان یک کانون حرارتی قوی، حرارت خود را بطریق تابش اشعه به همه جا منتشر می کند. بدن انسان نیز مشابه خورشید بعنوان یک منبع حرارتی کوچک حرارت مازاد بر احتیاج خود را بطریق تابش اشعه از خود دفع می کند که آنرا رادیشن Radiation نامند.
و قرار گرفتن در محیط گرم سبب عرق ریزش می شود و تبخیر این عرق ایجاد شده باعث سرد شدن بدن خواهد شد اینطریق از دست دادن حرارت از بدن را بنام تبخیر یا Evaporation نامند.
اگر شخصی در محیط گرم قرار گیرد در ابتدا تحمل محیط گرم برای او مشکل است و ممکن است سبب ایجاد گرمازدگی نماید ولی اکثراً بعد از چند روز اقامت در محیط گرم تغییراتی در بدن بوجود می آید که گرما برای او ایجاد ناراحتی نمی کند. این خاصیت تطبیق با محیط که طی مکانیسم معین و دقیقی انجام می گیرد را بنام Acclimatization نامند.
در صورتی که در مبادله حرارتی بدن با محیط، عوامل و فاکتورهای فوق بخوبی انجام نگیرد شخص مبتلا به انواع بیماری های ناشی از گرما خواهد شد که بطور خلاصه عبارتند از:
- گرفتگی دردناک عضلات( Heat cramps)
فعالیت در محیط گرم ممکن است سبب عرق کردن شدید و دفع زیاد نمک از بدن شود و بدین طریق نمک ذخیره بدن انسان تخلیه می شود. این تخلیه نمک بدن، سبب درد عضلانی خواهد شد که آنرا علاوه بر اصطلاح فوق بیماری معدنچیان Miners Cramps نیز نامید.
افراد سالم که دارای بدنی با رشد خوب و عضلانی می باشند بیشتر به بیماری فوق مبتلا می شوند و برای ایجاد بیماری فوق، فعالیت عضلانی کافی است و ممکن است بدون تابش نور خورشید و گرمای زیاد بوجود آید.
درد عضلات شکم با بیماریهای شکمی حاد نباید اشتباه شود. بنابراین در صورتی که بیماری در محیط گرم با درد شکم رجوع کند علاوه بر بیماریهای حاد شکمی باید به درد عضلانی شکم نیز فکر کرد، و قبل از انجام عمل جراحی شکمی باید از سرم نمکی استفاده نمود.
درمان: تجویز سرم نمکی و در صورت خفیف بودن تجویز آب و مقداری نمک اضافی در آب و سالاد و غذاها کافی خواهد بود.
بنابراین با مراجعه بیماران مبتلا به کرامپ عضلانی،اگر بیماری شدید است سرم نمکی ۱۰۰۰ سانتی متر مکعب آهسته داخل وریدی تجویز می شود و سرعت و تعداد و مقدار سرم بستگی به شدت و ادامه باقی ماندن علائم بیماری دارد.
و در مواردی که درد عضلانی خفیف باشد با نوشیدن آب و مقداری نمک و خوردن سالاد و غذا همراه مقداری نمک برای بهبودی بیمار کافی خواهد بود. و برای پیشگیری از بروز انقباض دردناک عضلانی تجویز نمک طعام بمقدار بیش از مقدار عادی توصیه می شود. (در صورتی که بیماری قلبی، کلیوی، کبدی تجویز نمک طعام را منع نکرده باشد)
- احساس خستگی شدید( Heat)
(Exhaution بعلت گرمای زیاد محیط (Heat Prostaration) یا کولاپس بعلت گرمای زیاد (Heat Collapse)
این بیماری ناشی از نارسائی عکس العمل قلب و عروق نسبت به درجه حرارت بالای محیط خارجی در اشخاصی است که یا سن زیاد دارند یا از داروهای زیاد کننده ادرار استفاه می‌کنند.
علائم بیماری: عبارت از احساس ضعف سرگیجه، سردرد،بی اشتهائی،تهوع،استفراغ و احساس فوری برای اجابت مزاج، احساس ضعف بسیار شدید ممکن است مقدم بر کولاپس Collapse باشد.
در صورتی که ناراحتی بیمار بمرحلۀ کولاپس برسد، بیمار زنگ خاکستری پیدا می کند و پوست بدن او سرد و مرطوب خواهد بود، مردمک چشمها گشاد،فشار خون ممکن است سقوط کند و فشار نبض افزایش یابد.
درجه حرارت بدن ممکن است نه تنها بالا نبوده بلکه طبیعی و حتی پائین تر از طبیعی باشد.
بروز علائم فوق در بیماران را گاهی تحت عنوان سنکوپ در مقابل گرمای زیاد Heat Syncopeنوشته اند.
فرمهای خفیف از بیماری فوق نیز وجود دارد که علائم آن شامل احساس خستگی و تحریک پذیری شدید و عدم تحمل صدا و بطور کلی صداهای محیط و شلوغی محیط سبب ناراحتی و رنج بیمار می شود،این حالت را بنام Mild Heat Exhustion نامند و در صورتی که به علائم بیماری فوق بها داده نشود و بیمار تحت درمان قرار نگیرد ممکن است بیماری بمرحله بعدی وارد شود که آنرا Chronic Ncurotic Reaction نامند و این مرحله بیماری را بنام Heat Neurasthenia یا ضعف اعصاب ناشی از گرما نامگذاری کرده اند.
در این حالت علائم شامل: از بین رفتن انرژی لازم برای حرکت، عدم علاقه به فعالیتهای روزمره، شکایت از سرگیجه و سیاه رفتن چشمان میباشد.
شکل دیگری از بیماری فوق تحت عنوان Salt.Deficiency Exhaustion که علائم آن بصورت ضعف مزمن عمومی و اگر حاد باشد بصورت لاغر شدن و یبوست مزاج تظاهر می کند، مقدار ادرار کم، سردرد و در مراحل بعدی که همراه کاهش آب بدن است تهوع، استفراغ، فرورفتگی چشمها و خاصیت الاستیک پوست طبیعی از بین می رود و در مراحل پیشرفته تر بعلت استفراغ و دفع کلرومحتویات معده، نارسائی جریان خون و در نهایت مرگ خواهد رسید.
درمان: قرار دادن بیمار در وضع درازکش در محیطی سرد در حال استراحت کامل و بستگی به حال عمومی بیمار ممکن است تجویز سرم نمکی و در مواردنادر تزریق داخل وریدی خون ضرورت پیدا کند.
گواینکه علت و پاتوژنز این بیماری تخلیه آب و نمک از بدن معلوم نیست ولی در تعادل نگاهداشتن بدن از آب و نمک، مانع از بروز مراحل بعدی بیماری خواهد شد.
توصیه می شود با بروز اولین علائم بیماری این افراد را ازمحیط گرم به محیط سرد منتقل و در وضع درازکش در حالیکه پاها کمی بالاتر از سر باشد قرار داد. قرار دادن حوله آغشته به آب خنک بر روی بدن و تجویز مایعات از راه خوراکی سبب بهبودی این بیماران خواهد شد.
- شوک بعلت گرما Heat Stroke که آنرا گرمازدگی Heat Hyperpyrexicو SUN STROKEیا Heat Pyrexia نامیده اند.
شوک بعلت گرمای زیاد محیط در بعضی اشخاص و دربعضی بیماریها بیشتر دیده میشود شوک بعلت گرمای زیاد در افراد مسن و در کسانیکه مبتلا به بیماریهای مزمن قلبی، کلیوی، ریوی، کبدی و مغزی و مبتلایان به ارتریواسکلروز و در نارسائی احتقانی قلب و بخصوص افرادی که داروهای زیاد کننده ادرار مصرف می‌کنند شایعتر دیده می شود.
افراد مبتلا به بیماری قند و بیماریهای پوستی که مبتلا به بیماری عدم وجود غدد عروق در پوست می باشند و یا مبتلایان به اسکلرو درمی و در صورت تجویز آتروپین بیشتر در معرض ابتلای به شوک ناشی از گرما می باشند. علت اصلی شوک ناشی از گرمای زیاد را ناشی از خستگی غدد عرق Sweat Fatigue می دانند.
بیمار مبتلا به شوک ناشی از گرما بعلت خرابی مرکز تنظیم کننده حرارتی بدن در هیپوتالاموس عرق ریزش کردن آنها متوقف می شود، و این وقفه در عرق کردن ناگهانی است.
طعمه شوک بعلت گرما، اغلب اشخاص چاقی می باشند که چاقی نامتناسب داشته و تطبیق بامحیط گرم Acclimatization در بدن آنها بوجود نیامده و در محیط گرم فعالیت بدنی نموده اند.
علائم شوک به علت گرما
از بین رفتن هوشیاری، ممکن است اولین علامت بیماری باشد. ولی ممکن است بصورت سردرد، سرگیجه، ضعف شدید، ناراحتی داخل شکم، کنفوزیون یانفس کشیدن تندتر از معمول تظاهر کند.
گاهی هذیان، تب بسیار بالا و ناتوانی بسیار شدید Pyrexia Prostration علائم مهمی می باشند که بیماری،خود را بدین وسیله نشان می دهد.
درجه حرارت بیماران معمولاً بیش از ۱۰۶ درجه فارنهایت یا ۱/۴۱ درجه سانتی گراد میباشد. ولی با درجه حرارت ۴/۴۴ درجه سانتیگراد یا ۱۱۲ تا ۱۱۳ درجه فارنهایت عاقبت بیماران وخیم خواهد بود.
پوست بدن این بیماران گرم و خشک و آنچه مهم است عدم عرق کردن بیمار است.
تعداد نبض، افزای یافته و تنفس بیمار سریع و ضعیف و کم عمق است.
فشار خون سیستولیک ممکن است افزایش یابد. و تونیسیته عضلات بدن کاهش یافته و رفلکس های تاندونی کاهش و در مراحل پیشرفته علائم بی حالی شدید Stupor Lethargy و حتی بیهوشی COMA تظاهر کند.
مرحله شوک بتدریج پیشرفت کرده و بالاخره با عدم درمان مناسب یا در صورت عدم تأثیر درمان، مرگ فرا خواهد رسید.
یافته های آزمایشگاهی و پاراکلینیکی عبارتند از:
لکوسیتوز،پروتئین اوری، سیلنه اوری، بالا بودن اوره خون، آلکالوز تنفسی، هیپوکالیمی، و هیپوکالسمی و گاهی هیچ یک از علائم فوق موجود نیست و کاملاً در حدود طبیعی می باشند.
الکتروکاردیوگرام ممکن است طبیعی و یا علاوه بر تاکی کاردی، اریتمی سینوسی و یا امواج آ،تغییراتی بصورت مسطح شدن یا معکوس شدن نشان دهد.
قطعه ST ممکن است پائین افتاده،نکروز وسیع میوکارد که با ظاهر شدن امواج Qدر الکتروکاردیگرام دال بر انفار کتوس قلبی میباشد مشخص می شود.
در بعضی بیماران مبتلا به شوک بعلت گرما تغییرات وسیع انعقادی و اختلالات گسترده عناصر خونی بصورت ترمبوسیتوپنی طولانی شدن زمانهای خونریزی و طولانی شدن زمان انعقاد و طولانی شدن زمان پروترمبین و حتی Afibrinogenemie, Fibrinolysis دیده می شود.
در مراحل پیشرفته Consumptive /Coagulopathy پیش می آید.
تمام تغییرات و اختلالات فوق ممکن است مسئول خونریزی وسیع در جاهای مختلف بدن انسان شود. خرابی کار کبد و نارسائی شدید کبدی شایع است. تظاهرات ناشی از تخریب کار کبد ۳۶-۲۴ ساعت بعد از بستری شدن در بیمارستان ظاهر می شود و از مشخصات آن ظاهر شدن زردی و بالا رفتن آنزیم های هپاتوسلولر کبد است.
از عوارض شایع شوک بعلت گرما، نارسائی کلیه ها میباشد.
بعضی بیماران مبتلا به شوک بعلت گرما در عرض چند ساعت فوت می‌کنند و عده ای دیگر از این بیماران چند روز بعد یا چند هفته بعد در نتیجه انفارکتوس قلبی، نارسائی قلبی، نارسائی کلیوی،برونکوپنومونی یا عوارض باکتریمی فوت خواهند کرد. یافته های کالبد شکافی بیمار اینکه در نتیجه شوک بعلت گرما مرده اند خرابی وسیع بافتهای ارگانهای مختلف را نشان می دهد که این خرابی یا در نتیجه هیپرپیرکسی (درجه حرارت بالا) یا بعلت خونریزی یا پتشی در مغز،قلب، کلیه و کبد میباشد.
بعضی دانشمندان معتقدند که نارسائی کلیه و فوق کلیه و ارگانهای دیگر ناشی از انقباض عروق احشاء و نارسائی جریان خون ارگانها میباشد.
آنزیمهائی مثل LDH,SGOT,SGPT در افرادی که در محیط گرم فعالیت بدنی دارند حتی تا دو برابر طبیعی بالا می رود (مثلاً در دونده ها) ولی در شوک ناشی از گرما Heat Stroke آنزیمهای فوق ممکن است تا ۲۰-۱۰ برابر طبیعی بالا روند.
هماتوری، پروتئین اوری، افزایش سریع اوره خون در فعالیت بدنی در محیط گرم و ایجاد شوک ناشی از گرما شایع است.
در فعالیت های شدید بدنی درمحیط گرم LDH بالا میرود ولی LDH3,Ldh4,Ldh5 بیشتر بالا خواهد رفت، در حالکیه بیماران قلبی و کلیوی LDH2LDH1 بالا خواهد رفت.
درمان
شوک ناشی از گرمازدگی،احتیاج به تشخیص سریع و درمان فوری دارد. سرعت عمل در نجات بیمار بسیار اهمیت دارد.
باید بیمار را در محل سرد که داراری جریان هوای آزاد کافی باشد،در حالیکه اغلب لباسهای بیمار را از بدنش خارج نموده، قرار داد.
چون پاتوژنز شوک ناشی از گرمازدگی عدم کنترل تنظیم حرارت و وقفه عرق کرن میباشد،
باید وسائلی بکار برد تا درجه حرارت داخلی بدن را که برای ارگانهای بدن، مخرب و مضر است هر چه زودتر از بدن دفع و خارج نمود.
مؤثرترین طرق درمان عبارت است غوطه ور کردن بیمار در یک وان آب یخ و جایگزین کردن این متد با هیچ یک از متد دیگر قابل مقایسه نیست. نکته مهم آنکه وان آب یخ ایجاد شوک نمی کند و نیز عمل انقباضی عرق نیز قابل ملاحظه نیست.
بنابراین بمجرد تشخیص شوک بعلت گرما باید بیمار را داخل وان آب و یخ غوطه ور نود ولی باید انجام اعمال فوق تحت نظر پزشک و یا نرس ورزیده باشد.
درجه حرارت مقعدی او باید مکرراً و دائماً کنترل شود و یادداشت شود. و موقعی که درجه حرارت مقعدی بیمار به ۱۰۱ درجۀ فارنهایت (۳/۳۸ درجه سانتی گراد) سقوط کرد، وان آب و یخ را باید قطع نمود ولی درمان بیمار هنوز ادامه دارد که عبارت از تجویز سرم نمکی و در صورت احتیاج، تجویز بی کربنات و پتاسیم داخل سرم و آنتی پیرتیک (تب بر) و غیره میباشد.
درمان بیماران با متدهائی غیر از غوطه ور کردن در آب و یخ، کمتر مؤثر است.
در صورت عدم وجود حمام و یا وان آب و یخ، با قرار دادن حوله آغشته به آب و یخ و قرار دادن بیمار در زیر پنکه و یا در مقابل بادبزن می توان بدرمان ادامه داد.
بعد از آنکه درجه حرارت بدن (درجۀ حرارت مقعدی) به ۳/۳۸ درجه سانتیگراد رسید و بیمار را از داخل وان و یخ خارج نمودیم بایدبیمار را در محلی خنک و اطاقی که دارای جریان هوای خوب و آزاد است قرار داد.
ماساژ پوست، کمک در سرعت از دست دادن حرارت و سبب تحریک در برگشت خون محیطی سرد شده به مغز و احشاء می شود. در صورت وجود لرز می توان Phenothiazine بصورت آمپول استفاده نمود.
مصرف مواد محرک مثل اپی نفرین و داروهای مخدر مثل مرفین و مشابه مضر بوده و نباید مصرف شوند.
تجویز مایعات داخل وریدی باید با کنترل فشار وریدی مرکزی و کنترل مقدار دفع ادرار باشد.
در تجویز مایعات باید دقیق در محاسبه کمبود آب بدن بود تااز دهیدراتاسیون و در طرف دیگر از تجویز بیشتر از احتیاج مایعات بخصوص در بیماران قلبی پرهیز کرد.
در صورت خونریزی باید به بیماران، خون تازه تزریق نمود و اگر بیمار، علائم کلینیکی و آزمایشگاهی دال بر (D.I.C) Disseminated Intravascular Coagulpathy دارد باید از هپارین Heparin استفاده شود. در صورتیکه بیمار مبتلا به الیگوری میباشد و با تجویز مایعات از راه داخل ورید و جبران کمبود مایعات بدن و بحد طبیعی رساندن فشار وریدی مرکزی ادرار دفع نمی شود،باید از دیالیز سفاقی یا همو دیالیز استفاده نمود.
در درمان بیماران باید متوجه این نکته بود که عکس العمل غده فوق کلیه و ترشح الدوسترون و ایجاد Hyper Aldost ronism ممکن است سبب از دست دادن مقدار زیادی پتاسیم از راه عرق و ادرار شود. در این حالت تجویز سدیم بدون تجویز همزمان پتاسیم، کمبود پتاسیم بدن تشدید می یابد.
باید متذکر شد که بمجرد مشاهده شخص گرمازده باید سرم نمکی (دربیماران قلبی با احتیاط) متصل و راه هوائی و تنفسی بیمار را تمیز و باز نگهداشت و مقدار و نوع سرم یا تجویز خون یا داروهای دیگر، بستگی به مراحل بیماری و تصمیم پزشک معالج در محل دارد.
ادامه دارد