چگونگی تولید شیر مادر

قسمت دهم

دکتر سید حسن عارفی

شیردادن، با دوسال (۲۴ماه) کامل تمام میشود، و جایز است مادر تا سه ماه کمتر از آن شیردهد یعنی پس از ۲۱ماه، بچه را از شیرباز دارد،  وجایز نیست ازاین مدت کمتر شود درصورت امکان و اگر ضرورتی نداشته باشد.

(نقل از تحریر الوسیله امام خمینی ج۲ص۳۱۲)

برای آنکه مکانیسم تولید شیر در سینه مادر را بهتر درک کنیم،  لازم است با ختصار ساختمان بازشناسی وچگونگی کار قسمتهای مختلف بافت سینه ی مادر و ارتباط پستان با مغز مادر را بررسی کنیم.

اولین آثار و نشانه پستان آینده جنین در ششمین هفته زندگی داخل رحم در جنین ظاهر میشود.

سلولهای ابی تلیال که مشتق از ابی درمیس می باشد در زیر لایه فرانشیم جنین تکثیر پیدا کرده و به تعداد ۲۰ عدد که بعدها مجاری خروجی شیر را میسازد از محیط پستآنها تا نوک پستان که آن ر ا Nippleمی­نامند ادامه خواهد یافت. درصورتی که جوانه‌ی ابتدایی تولید کننده پستان آینده بیش از یک زوج قرینه ظاهر شود بعد از تولد، نوزاد انسان پستان اضافی خواهد داشت که آن ر ا Super  Numerary Nippleمی­نامند غدد پستان بجای آنکه در محل طبیعی قرار گیرد ممکن است زیر بغل و یا در جای دیگر رشد کند که در این صورت در موقع حاملگی خود رابه صورت توده‌ای نشان خواهد داد. مجاری غدد پستان که از سلولهای اولیه ی تولید میشوند دریک طرف به نوک پستان و در طرف دیگر که در عمق پستان قرار داردبه سلولهایی ختم میشوند که بعدها غدد تولید کننده شیر خواهند بود.  بنابراین هر پستان حاوی تعدادی مجاری هدایت کننده شیر خواهد بود که از غد د ترشح کننده شروع و بصورت سوراخ هایی ریزکه با چشم دیده نمی شوند یا مشکل دیده میشوند به سر پستان باز میشوند .  در اطراف مجاری هدایت کننده شیر و در اطراف غدد پستان که ان راAlveiliنامند،  شبکه ای از سلولهای میواپی تلیال احاطه کرده اند که بعدها با انقباض  این شبکه سلولی شیراز غدد پستان وارد مجاری هدایت کننده شده از مجاری بخارج فوران میکند.

مطالب فوق را در شمای ذیل نمایش میدهیم:

شکل فوق غدد تولید کننده شیر، مجاری هدایت کننده و محل ذخیره شیر و مجرای خروجی شبر تا نوک پستان می­دهد.

در اواخر دوران جنین انتهایی ترین نقطه مجاری شیر بصورت جوانه‌ای تولید ساختمآنهای  غدد شکل میکند که دارای فعالیت ترشحی مختصر می­باشد وممکن است موقع تولد ماده ای که آنراWitchs  Milkنامند از پستان نوزاد ترشح شود ولی بعد از تولد این ترشح به فاصله کوتاهی قطع میشود.

سیر تکاملی رشد پستا ن ها

در دوران کودکی تا بلوغ،  سینه ها مسطح و فقط ازتعداد محدودی مجاری شیر که مختصر رشد کرده­اند تشکیل شده است، درموقع بلوغ پستآنها که یکی از صفات ثانویه جنسی است بزرگ میشوند که ناشی از تجمع چربی و رشد کردن مجاری شیر میباشد.

قبل ازحاملگی پستآنهای جنس مونث راکه فاقد فعالیت و تولید شیر است بنام پستان درحال استراحت نامند، مجاری مجزا که از غدد پستان شروع میشوند و به نوک پستان ختم می شودبنام  Lactiferous Ductsنامیده شده‌اند مجاری شیر در نوک پستان Nippleبه خارج باز میشوند ولی قبل از آنکه بسوراخ نوک پستان ختم شوند گشاد شده و ذخیره خوبی برای تجمع شیر خواهند بود. این مجاری گشاد شده راLacti   ferou  sinuse می‌نامند.

تغییرا ت پستان در موقع حاملگی

پستان زن قبل از حاملگی احتمالا فقط دارای تعداد زیادی مجاری شیر که آنرا سیستم مجاری شیر نامند می­باشد. در دوران حاملگی مجاری شیر بتدریج رشد میکند و در اواخر،  غدد تولید کننده ی شیر نیز رشد می­کند. در اطراف غدد ترشح کننده شیر تعداد زیادی مویرگهای خونی قرار دارند.

غدد ترشح کننده شیر در اواخر دوره حاملگی مواردی ترشح میکند که شیر نبوده و احتمالا سبب متسع شدن حفرات داخل غدد،  مترشحه شیر میشوند .  این همان کلستروم است که حاوی لاکتوز و پروتئین است ولی به عقیده بعضی فاقد چربی است. ترشح کلستروم تا ۳-۲ بعد از وضع حمل از پستان مادر ترشح میکند ولی بتدریج شیر مادر جای آنرا میگیرد.

پستان مادران اول زا معمولا تا بعد از تولد ترشحی ندارد ولی بعد از وضع حمل در ابتدا کلستروم و بعد ا شیر معمولی از نوک پستان خارج میشود. زنانیکه سابقه چند بار وضع حمل دارند ممکن است در اواسط و حتی  اوائل حاملگی از پستان آنها مایعی دفع شود که همان کلستروم است.  امروزه معتقدند که شیر در پستان مادر قبل از آنکه نوزاد مکیدن را شروع کند ترشح شده و در پستان ذخیره شده است. بنابراین با مکیدن نوزاد فقط عمل تخلیه شیر از پستان بداخل دهان نوزاد انجام میگیرد.

سلولهای غدد ترشح کننده شیر در پستان مادر دارای خصوصیات و تجهیزاتی است که قادر بساختن مواد موجود در شیر مثل پروتیین ها و چربی ها و املاح میباشند. در داخل سلولهای غدد ترشح شیر شبکه جالب و پیچیده ای بنامEnoplasmic  retiulumوجود دارد که سطح خارجی این شبکه که خشن است قادر به تولید پروتئین های موجود در شیر مادر است شیر تولید شده درغدد پستان بداخل مجاری هدایت میشوند که موقع مکیدن از نوک پستان مادر فوران می­کنند.

تاثیر هورمونها

برای روشن شدن مطلب مقدمه ی ذیل لازم است:

غدد تر شح کننده دربدن بطور کلی دو نوع می­باشند:  ۱- غددی که مواد ترشح شده آنها وارد مجاری شده و خارج می شوند. ۲-غددی که مواد مترشحه ی آنها وارد مجاری شده وخارج می شوند.

• غددی که مواد مترشحه آنها بدون مجاری بوده و از طریق خون به اعضا بافتهای بدن میرسد. این غدد را غدد مترشحه داخلی و مواد ترشح شده توسط این غدد را داخلی و مواد ترشح شده توسط این غدد را هورمونHormoneنامند. مجاری ترشحی شیر در پستان با تاثیر هورمونی که از تخمدان مادر و جفت ترشح میشود رشد کرده و بزرگ می­شود و توسعه پیدا می­کند این هورمون را استروژن نامند. غدد ترشح کننده شیر در پستان تحت تاثیر هورمونی بنام Progesteroneکه تخمدان ترشح میشود، رشد میکند.

دو هورون فوق سبب رشد و آماده کردن پستان برای ترشح شیر می­شوند. ولی با عث ترشح شیر از پستان نمی‌شوند در غده‌ای که در کف جمجمه قر ار دارد و بنام هیپوفیز Hypophyseنامیده میشود که پرولاکتین Prolactinنام دارد. این هورمون مسئول و با عث ترشح شیر از غدد مترشحه شیر پستان میشود درحالت طبیعی در داخل مغز در مرکزی بنام هیپوتالاموس Hypothalamusماده ای ترشح میشود که مانع ترشح پرولاکتین از غده هیپوفیز میشود.  این هورمون را که از هیپوتالاموس ترشح میشود بنامP. I. H. می نامند جفت نیز دراواخر دوران حاملگی هورمونی میسازد که اثر تولید کننده شیر داردو آنرا Lactogenic-Like Hormoneنامند.

شروع ترشح شیر از پستان مادر

همانگونه که در فوق ذکر شددو هورمون استروژن و پروژسترون در رشد وتکامل مجاری و غدد ترشح کننده شیر در پستان موثرند ولی در رشد سیستم مجاری شیر در پستان، هورمونهای ذیل دخالت دارند. Grouth hormon

• هورمون رشد که از غده هیپوفیز ترشح میشود. ۲- هورمون پرولاکتین Prolactinکه از غده هیپوفیز ترشح میشود.    ۳- گلیکورکور تیکوئیدAdrenal  Glucocorticoideکه از غده فوق کلیه ترشح میشود.

Insulin-4که از غده پانکراس ترشح میشود. دو هورمون استروژن و پروژسترون برای رشد ساختمانی مجاری وغدد شیر موثرند ولی این دو هورمون اثرات مخصوص در متوقف کردن ترشح شیر از پستان دارند. هورمون پرولاکتین دارای اثری مخالف اثر استروژن و پروژسترون در ترشح شیر است.  بعبارت دیگر پرولاکتین سبب تسریع وتشدید ترشح شیر از پستان ها میشود.

هورمون پرولاکتین که توسط هیپوفیز ما در ترشح میشود از هفته پنجم حاملگی برترشح آن افزوده شده و افزایش آن تا تولد نوزاد ادامه می­یابد بطوریکه درموقع تولد نوزاد سطح پرولاکتین خون ما در در حدود ۱۰برابر سطح خون زن غیر حامله است.  نوسانات ترشح پرولاکتین بعد از وضع حمل در خون مادر بستگی به عمل مکیدن پستان مادر توسط نوزاد دارد. تولید شیر  بعد از تولد نوزاد در پستان مادر ناشی از قطع و کاهش دو هورمون استروژن و پروژسترون است که به مقدار فراوان در جفت ساخته میشود.  با کاهش استروژن و پروژسترون در خون مادر اثر متوقف کننده این دو هورمون برروی پرولاکتین از بین می­رود بنابراین غدد مترشحه شیر در پستان فقط تحت تاثیر پرولاکتین خواهد بود و شروع به ترشح شیر میکند.  ترشح شیر از غدد مترشحه پستان نیز احتیاج به دخالت هورمونهای ذیل دارد: ۱-هورمون رشد  ۲- گلیلو کوتیکوئید ادرنال ۳- هورمون پارا تیروئید.

هورمون‌های فوق برای تهیه اسیدهای آمینه، اسیدهای چرب، گلوکز(قند)و کلسیم که برای ساختن شیرلازم اند مورد احتیاج می­باشد. بعد از تولد نوزاد سطح پرولاکتین درمدت چند هفته پایین میایدولی هربار که مادر،  نوزاد خود را شیر میدهد تحریکات عصبی از نوک پستان که ناشی از مکیدن نوزاد است به هیپوتالاموس منتقل شده و با این تحریکات هیپوتالاموس تحریک شد، هیپوتا لاموس سبب تحریک هیپوفیز میشود- هیپوفیز سبب ترشح پرولاکتین به مقدار ۱۰ برابر بیش از حالت معمولی میشود.

ترشح پرولاکتین از هیپوفیز در حدود یکساعت ادامه خواهد یافت، پرولاکتین که با مکیدن نوک پستان توسط نوزاد از هیپوفیز ترشح شده غدد مترشحه شیر در پستان را وادار به ساختن شیر میکند تا شیر برای تغذیه بعدی نوزاد در پستان آماده شود.

بنابراین اگر نوزاد بفواصل و با نظم خاصی پستان رامک نزند، پرولاکتین از هیپوفیز ترشح نمی­شود و در نتیجه شیر برای تغذیه بعدی نوزاد ساخته نخواهدشد.

دربیماریهای هیپوفیز و هیپوتالاموس نیز تولید پرولاکتین مختل و یا متوقف میشود. پس اگر شیردادن به نوزاد از پستان مادر ادامه نماید در عوض چند روز پستان‌ها توانایی و قدرت شیرسازی خود را ازدست خواهند داد . به عکس اگر نوزاد، پستان مادر را مک بزند ترشح شیر از پستان مادر قطع نشده و سالها ادامه خواهد یافت ولی به طور طبیعی بمقدار قابل ملاحظه ای درماه های ۷-۹ کاهش می­­یابد.

درشمای فوق استروژن و پروژسترون قبل از وضع حمل درسطح بالا درخون مادر موجود است و بعد از وضع حمل ناگهان مقدار آنها سقوط می­کنند. پرولاکتین از غده هیپوفیز بطورمتناوب ترشح میشود که این ترشح پرولاکتین ناشی از مکیدن پستان مادر توسط نوزاد است. هیپوتالاموس دونوع هورمون برای ترشح دارد که: ۱- P.I.H 2- P.R.H

که تحرکا ت ناشی از مکیدن نوک پستان مادرتوسط نوزاد به هیپوتالاموس رفته و سبب آزاد شدن هورمون P.R.H میشود، برروی هیپوفیز اثر کرده، باعث ترشح پرولاکتین میشود.  پرولاکتین برروی غدد تولید کننده شیر در پستان مادر اثر میکند و بدین طریق سبب ساختن شیر درمواقعی میشودکه نوزاد، پستان مادررا نمی­مکد و ترشح پرولاکتین تا یک ساعت بعد ازمکیدن قبلی طفل ادامه خواهد یافت.

فوران شیر از پستان مادر به خارج

بعد ازتاثیر پرولاکتین –که از هیپوفیز ترشح میشود-برروی غدد مترشحه شیر در پستان، شیربه طور دائمی توسط غدد پستان مادر ساخته میشود. ولی بسادگی از مجاری و از مجاری گشاد شده نزدیک نوک پستان خارج نمی شود خارج شدن شیر و فوران شیر از نوک پستان بوسیله مخلوطی از رفلکس نروژنیک ور فلکس ناشی از تاثیر هورمونی بنام  Oxyocin  انجام میگیرد. مکیدن نوک پستان توسط نوزاد سبب تحریک حسی نوک پستان میشوداین تحریک حسی از طریق اعصاب سوماتیک به نخاع شوکی منتقل میشود.  سپس تحریکات به هیپوتالاموس میرسد تحریکات به هیپوفیز رسیده سبب ترشح اکسی توسین ازهیپوفیز خلفی میشود. اکسی توسین از طریق جاری شدن در خون به پستآنها ی مادر میرسد و در پستان مادر باعث انقباض سلولهای Myoepithelial Cells که بصور ت شبکه ای غدد مترشحه شیر و مجاری خروج شیر را احاطه کرده اند، میشوند.  بدین طریق شیر از غدد مترشحه پستان کهAlveoli  نامیده میشود. بنابراین در حدود ۳۰ ثانیه  تا یک دقیقه بعد از مکیدن نوک پستان توسط نوزاد شیر از نوک پستان بخارج جاری وفوران میکند.  این مرحله را بنام  Milk ejection یافوران شیر Milk Let- down یا جاری شدن شیر و خروج خود بخودی شیر از نوک پستان نامند چون مکیدن نوک پستان به صورت رفلکس عمل میکند بنابراین شیر از هر دو پستان جاری میشود.

جالب است که دربعضی موارد فوران و جاری شدن شیر از نوک پستان احتیاج به مکیدن و تحریک نوک پستان ندارد و مادر باشنیدن صدای تولید شده در دهان بچه وبا صدای ناشی از حرکات زبان و صدای تولید شده از حلق نوزاد و حتی گریه  نوزاد شیر از نوک پستانش جاری میشود. و نیز مادر یکه انتظار میکشد تا نوزاد خود را شیر دهد، این حالت انتظار، تحریک برای ترشح اکسی توسین وفوران شیر از پستان محسوب میشود. برعکس تاثیر فاکتورهای روحی روانی و تحریکات عصبی بخصوص تحریکات شدید اعصاب خود کار سمپاتیک سبب متوقف شدن ترشح اکسی توسین از هیپوفیز و در نهایت کاهش فوران شیر از پستان مادر میشود.  بدین دلیل مادر شیرده از موقع وضع حمل باید دورانی آرام و دور از هیجان ونگرانی و تشویش و کاملاً دوراز اضطراب و ناراحتی ها و ترسهای ناشی از محیط اطراف باشد تا بتواند درانجام این مهم که هدیه شیره جان خود به میوه زندگیش و نوزاد دلبندش میباشد موفق باشد.

برای ترشح شیر از غدد مترشحه شیردر پستان پرولاکتین بمقدار فراوان و با سطح بالای خونی لازم است ولی بعد از چند هفته پرولاکتین خون پایین میاید و ترشح شیر توسط غدد پستان با مقدار کمی پرولاکتین انجام پذیر است. بهر جهت برای ادامه ترشح شیر از پستان مادر یک سطح حداقل گو اینکه مقدار کمی است لازم است داروهای وجود دارند که بخصوص مخلوطبا داروهای دیگر برای سردرد، بخصوص برای سردرد نوع میگرن بکار میرود و این مواد که Ergot  می‌باشد سبب قطع شیر مادر میشوند که بر روی پرولاکتین اثر می­کند. از طرفی عدم تخلیه پستان مادر از شیر موجود سبب متوقف شدن تولید شیر درپستان میشود.

باقی ماندن شیر درمجاری و درغدد تولید کننده شیر سبب بالا رفتن فشار داخل مجاری و غدد مترشحه شیر شده و درنهایت ممکن است سبب پارگی سلولهای آنها گردد واین مهمترین فاکتور در قطع تولید شیر در پستآنهای زن شیرده می­نامند.

نکات علمی مهم

۱- همان گونه که ترشح  هورمونها از سلسله مراتب و نظم تواتری دقیقی برخوردارند بنظر میرسد مادران شیرده نیز باید در شیردادن به نوزاد و تخلیه پستآنها از شیر تولید شده نظم قابل قبولی که مطابق سن نوزاد خواهد بود داشته باشند. (بعدا خواهیم گفت).

۲- مادران برای آنکه پستآنهای آنها سالم باشد و قادر به ساختن شیر به مقدار کافی باشد باید نظارت را رعایت و مواد غذایی لازم بمقدار کافی میل کنند.

۳-در ۲-۳ روز بعدازتولد،  شیرمادر در حقیقت شیر نیست و کلستروم است کلستروم مایعی غلیظ است و بعد از ۲-۳ روز شیر حقیقی شروع به ترشح میکند که به صورت ظاهر رقیق تر از مایع ترشح شده روزهای اول است.

بنابراین نباید مادران را این تغییر ظاهری شیر فریب داده و به قول بعضی افراد بی اطلاع فکرکنند که شیر آنها آبکی و خاصیتی برای نوزاد ندارد و نگران بدنبال شیری غیر از شیر مادر بروند.

۴- مادران شیرده باید از تحریکات  عصبی و نگران کننده و از غم و غصه و هیجان و اندوه بدور باشند.

۵- از مصرف داروهایی که سبب کاهش سطح خونی پرولاکتین میشوند مثل Ergot drugs                        مطلقا پرهیز کنند.

۶- توجه به تجویز ها راجع به شیر مادر توسط افراد بی اطلاع و جاهل نکنند، و همیشه راجع به این مهم بزرگ با مجتهد این رشته پزشکی مشورت کنند نه با جاهلانیکه بصورت ظاهر ممکن است خودرا عالم این فن معرفی کنند(مثل کارخانه های سازنده شیرهای خشک وتر ).

ادامه دارد